Дент-Мед

Щелчки при открывании рта

Щёлкает челюсть… Точнее, щёлкает вверху нижней челюсти… Еще точнее, в области ветви нижней челюсти, ближе к уху. Щелкает при открывании-закрывании рта. Как избавиться от щелчков в челюсти?

Разумеется, сама челюсть щёлкать не может. И подобные симптомы являются признаком дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), который, как раз, и располагается в этой области.

Данный сустав является областью крепления нижней челюсти к черепу (точнее к височной кости черепа). И обеспечивает подвижность нижней челюсти. Именно эта подвижность позволяет нам открывать рот для приема пищи (жевания) и разговора (пения, крика). А щелчок в области ВНЧС – признак нехороший. Признак (симптом), указывающий на то, что если оставить его без внимания, то та самая подвижность нижней челюсти, в перспективе, может быть нарушена.

Диагностика — первый и ключевой шаг в лечении щелчков при открывании рта Хотите узнать, почему без диагностики нельзя?

Для того, чтобы понять механизм возникновения подобных щелчков необходим краткий экскурс в анатомию и биомеханику височно-нижнечелюстного сустава.

Данный сустав образован суставной головкой нижней челюсти (10) и суставной ямкой височной кости. Ямка и головка инконгруэнтны меж собой, т.е. не совпадают по рельефу (форме). Чтобы «подружить» поверхности ямки и головки (мыщелка), т.е. сделать их конгруэнтными друг другу, на вершине головки располагается суставной диск (2). Он состоит из хрящевой ткани. И имеет двояковогнутую форму, т.е. хрящ диска шире по его краям, а в центре сужен (это важно помнить!). Суставной диск в норме «сопровождает» суставную головку при движении нижней челюсти.

• 

  Височно-нижнечелюстной сустав.

Но при определённых условиях, например, при дистальной окклюзии, когда нижняя челюсть расположена кзади от нормы, суставной диск оказывается кпереди от суставной головки. Ну и, соответственно, становится препятствием для её (головки) движения. На первых порах (в начале возникновения дисфункции), пока связка, возвращающая диск на место, еще сохраняет свою эластичность, диск при открывании рта становится в правильное положение. Это «возвращение» диска и сопровождается шумовым эффектом в виде характерного щелчка. Поскольку, было уже сказано, диск шире по краям, чем в середине. И при «проскакивании» суставной головки через широкий край диска и получается шум (щелчок).

Дефлексия и Девиация. Траектория нижней челюсти при открывании рта с дисфункцией ВНЧС.

Следует добавить, что дисфункция ВНЧС часто сопровождается отклонениями нижней челюсти при открывании рта в одну из сторон. И в начальных стадиях дисфункции, когда суставной диск еще способен самостоятельно вправляться, возвращение нижней челюсти на нормальную траекторию как раз и сопровождается щелчком в суставе. Такое временное отклонение нижней челюсти называется девиацией.

В более поздних стадиях широкие края хрящевого диска стираются, связка, возвращающая диск на место, ослабевает (теряет эластичность) и диск уже не может вернуться назад (туда, где он должен быть). Соответственно, резко ограничивается открывание рта (до 2 см при норме в 4-4,5 см). Поскольку диск, являясь препятствием для движения суставной головки, не даёт нижней челюсти совершать полноамплитудное движение в височно-нижнечелюстном суставе). На этой стадии уже может наблюдаться стойкое отклонение траектории движения нижней челюсти при открывании рта (дефлексия). Что приводит к перекосу челюсти.

Ну а дальше – больше. Головка (суставной мыщелок), ограниченный в движении и оказывающий давление (компрессию) на височную кость (суставную ямку), начинает разрушаться. Диск разрушается тоже…

• Артроз ВНЧС.

• ВНЧС в норме.

А это уже совсем иная история, и иные перспективы (см. «Хруст в челюсти»).

Лечение в рассрочку

Клиника «Орто-Артель» предлагает рассрочку на весь процесс лечения любых заболеваний. Персональные условия рассматриваются в индивидуальном порядке.

Узнать подробнее

или по номеру 8 (495) 532-51-74

Вот и выходит, что щелки в челюсти, при открывании или закрывании рта – это первый, начальный, но очень грозный симптом. Указывающий на развивающуюся патологию в ВНЧС. И при наличии подобных щелчков в челюсти, пациенту точно не стоит «щёлкать» и тормозить. А необходимо, как можно быстрее, обратиться к специалистам.

Лучше всего, если это будут специалисты клиники «Орто-Артель», имеющие специфические знания и большой опыт в деле лечения щелчков в челюсти при открывании рта и профилактики дисфункций ВНЧС.

В процессе непосредственного осмотра специалистом вы сможете узнать свой точный диагноз, а также получить направление на диагностику или план лечения.

8 [email protected]

Сергей Владимирович Яшин

автор статьи

Стоматолог-ортодонт, челюстно-лицевой ортопед

Стаж более 7 лет

Здоровье полости рта

11.2. Функциональные заболеваниявисочно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выраже­ны периоды активного анатомо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих орга­нов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возра­сте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двига­тельного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случай­ного или одномометного) пусково­го механизма это состояние харак­теризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к бо­лее тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфун­кция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функцио­нированию, ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся поверх­ностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочленовых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и зад­него «валиков», разделенных пере­шейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность гео­метрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред­ставляет собой податливую соеди­нительнотканную оболочку, регули­рующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигатель­ного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению сустав­ной капсулы в основном препятст­вуют экстракапсулярные связки, со­стоящие из фиброзной неэластич­ной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста ске­лета связочный аппарат ВНЧС при­ходит в состояние постоянного пе­рерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приво­дит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение при­вычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяже­ния связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой посто­янную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раз­дражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном ле­чении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса. Глубокие морфологические изменения незре­лых элементов ВНЧС являются следствием длительно существую­щего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер. Возникновению функци­ональных заболеваний ВНЧС у де­тей и подростков могут способство­вать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая пато­логия соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологиче­ские формы заболеваний при нор­мальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12—14 лет и со­четаются с генерализованной ги­пермобильностью суставов опор­но-двигательного аппарата, плоско­стопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей (см. Классификация Н.Н. Кас-паровой

в главе 11.1).

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС

наблюдается чаще у девочек астенического телосложе­ния в возрасте 12—14 лет. Из ана­мнеза выявляется наличие «щелч­ков», существующих в течение не­скольких лет в области ВНЧС, воз­никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не из­менена. Редко выявляется незначи­тельная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо­лее часто наблюдается двусторон­нее поражение ВНЧС. При клини­ческом осмотре и пальпации облас­ти ВНЧС отмечают увеличение эк­скурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опуска­нии ее различной степени выра­женности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смеще­ние нижней челюсти при максима­льном ее опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противопо­ложную поражению, при двусто­роннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза не­обходимо проведение дополнитель­ных методов исследования: рентге­нологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном поло­жении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фоногра­фического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей пато­логией или дисфункцией суста­вов опорно-двигательного аппарата показана консультация травмато­лога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв­ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе­редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологи­ческого процесса. На томограммах при максимальном опускании ниж­ней челюсти определяется увеличе­ние экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер­шины суставного бугорка (рис. 11.10).

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение сило­вой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравне­нию с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдель­ные высокоамплитудные и кратко­временные колебания, которые со­ответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекто­рию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит рез­кое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографическое исследование является неинвазивным, безболезненным мето­дом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, опреде­ленными курсами. Детям необходи­мо назначать меры общеохраните­льного типа (щадящая диета), про­тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (салицилаты, антигистаминные, препа­раты кальция) и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио­терапии (без лекарственных пре­паратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо про­должать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутри­суставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не прово­дят.

Комплекс лечебно-профилакти­ческих мероприятий у детей с при­вычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный кли­нический эффект.

Острый артрит ВНЧС

встреча­ется и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при откры­вании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирующую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максималь­ном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал вни­мания. Болевой симптом проявля­ется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез­ненна.

Рис. 11.10.

Полный передний вывих ВНЧС при его дисфункции. Томограмма, а, б – с закрытым ртом; в, г – с открытым ртом (суставная головка вне суставной впади­ны).

На томограммах сустава при при­вычном положении нижней челю­сти видно увеличение ширины сус­тавной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение раз­мера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберега­ют сустав, исключая обычную на­грузку.

Электромиографическое и фоно­графическое исследования при ост­ром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявля­ется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспале­ния. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспали­тельной терапии, включающей су­льфаниламиды, салицилаты, анти­гистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на об­ласть ВНЧС, терапевтические про­цедуры (в период острого воспале­ния инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиоте­рапии проводят через месяц, а за­тем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диа­гностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей сте­пени выраженности.

Рис. 11.11.

Полный передний вывих ВНЧС при хроническом артрите. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом (суставная головка в суставной впадине); в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впадины).

Хронический артрит ВНЧС

по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14—15 лет. Из-за отсутст­вия болевого синдрома дети и по­дростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими дест­руктивными изменениями в суста­ве, что затрудняет проведение ле­чебных мероприятий.

Из анамнеза у детей с хрониче­ским артритом можно выявить на­личие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чув­ство скованности в области сустава.

При клиническом осмотре паци­ента выявляется ограничение от­крывания рта до 2—4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».

На томограммах при максималь­ном опускании нижней челюсти оп­ределяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привыч­ном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность сустав­ной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свиде­тельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС (рис. 11.11).

На электромиограммах — увели­чение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспреде­лением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синергистами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зуб­ных рядов в положении централь­ной окклюзии, т.е. признак сниже­ния силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хрониче­ском артрите — низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выяв­ляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хро­ническом артрите для предупрежде­ния обострения процесса и перехо­да его в юношеский деформирую­щий артроз проводят курсами каж­дые 4—6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными форма­ми поражения ВНЧС должны на­ходиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами (см. Диспансеризация детского на­селения у стоматолога).Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4— 5 лет. Source: StudFiles.net

БИОМЕХАНИКА ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 53Следующая ⇒

Биомеханика — наука о движениях че­ловека и животных. Она изучает движе­ние с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения ме­ханическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при обсле­довании.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения их проявления в функционировании мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструиро­вании аппаратов — окклюдаторов и арти-куляторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глота­нии, смехе идр., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение име­ют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только втом случае, когда зубы нижней и верх­ней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов яв­ляется основным свойством жеватель­ных движений.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: верти­кальном (вверх и вниз), что соответству­ет открыванию и закрыванию рта, сагит­тальном (вперед и назад), трансверзаль-ном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одно­временном скольжении и вращении сус­тавных головок. Различие заключается лишь в том, что в одном случае в суставах преобладают шарнирные движения, а в другом — скользящие.

Вертикальные движения нижней челю­сти. Вертикальные движения соверша­ются благодаря попеременному дей­ствию мышц, опускающих и поднимаю­щих нижнюю челюсть. Опускание ниж­ней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohy-oideus, и т. digastricus при условии фик­сации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже нее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. ptery-goideus medialis при постепенном рас­слаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные голов­ки в поперечном направлении, сустав­ные головки скользят по скату суставно­го бугорка вниз и вперед. При макси­мальном открывании рта суставные го­ловки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной го­ловкой вниз и вперед. В нижнем — сус­тавная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ям­кой. Расстояние между верхним и ниж­ним зубными рядами у взрослого челове­ка при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

Сагиттальные движения нижней челю­сти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокраще­нием латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть раз­делено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бу­горков. Во второй фазе к скольжению

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной попе­речной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наиболь­шее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бу­горку, равно 0,75—1 см. При жевании это расстояние равно 2—3 мм.

Расстояние, которое проходит сустав­ная головка при движении нижней челю­сти вперед, носит название сагиттально­го суставного пути. Сагиттальный сус­тавной путь

характеризуется определен­ным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагит­тального суставного пути, с окклюзион-ной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевают плоскость, ко­торая проходит через режущие края пер­вых резцов нижней челюсти и дисталь-ные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии — через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагит­тального пути, по данным Гизи, в сред­нем равен 33°. Путь, совершаемый ниж­ними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагитталь­ным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагит­тального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.

Трансверзальные движения нижней че­люсти.

Боковые движения нижней челю­сти возникают в результате односторон­него сокращения латеральной крыловид­ной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении вле­во — правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через сустав­ной отросток нижней челюсти. Одновре-

менно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверх­ности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на ле­вой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вра­щается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта).

На стороне сократив­шейся мышцы суставная головка смеща­ется вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии сустав­ного пути. Иначе его называют углом бо­кового суставного пути. В среднем он ра­вен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти сме­щается кнаружи, становясь таким обра­зом под углом к первоначальному поло­жению.

Трансверзальные движения характе­ризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. По­скольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кри­вые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отсто­ит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кри­вых, образуемых перемещением цент­ральных резцов. Этот угол называется уг­лом трансверзального резцового пути, или готическим.

Он определяет размах боко­вых движений резцов и равен 100—120°. При боковых движениях челюсти приня­то различать две стороны: рабочую и ба­лансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одно­именными буграми, а на балансирую­щей — разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.

В ортопедической стоматологии од­ной из нерешенных проблем является проблема артикуляции. Под решением этой проблемы следует понимать изуче­ние широкого комплекса вопросов, свя-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

занных с биомеханизмом взаимодей­ствия в зубочелюстной системе человека в норме и патологии, и разработку на этой основе прогрессивных современ­ных способов протезирования.

Единственным критерием, определя­ющим правильную артикуляцию искус­ственных зубов, является наличие мно­жественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной сторо­ны, обеспечивает равномерное распреде­ление жевательного давления, устойчи­вость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой — предупреждает возникновение патологи­ческих изменений в мягких и твердых тканях ложа.

Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без поста­новления тех элементов, которые в фи­зиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусствен­ных зубных рядов по теории балансиро­вания и сферической теории.

Теория балансирования

(суставная тео­рия). Основное требование классиче­ской теории балансирования, видней­шими представителями которой являют­ся Гизи и Ганау, — сохранение множест­венного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жева­тельных движений. По Гизи, жеватель­ные движения происходят циклически, по «параллелограмму». Сохранение бу­горкового и резцового контактов являет­ся важнейшим фактором этой теории, авторы которой считают, что наклон сус­тавного пути дает направление движе­нию нижней челюсти и что на это движе­ние влияют величина и форма суставно­го бугорка. Согласно требованиям тео­рии Гизи, необходимы:

• точное определение суставного пути;

• запись резцового пути;

• определение сагиттальной компен­сационной кривой линии;

• определение трансверзальной ком­пенсационной кривой линии;

• учет высоты бугров жевательных зу­бов.

В конце XIX в. Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зу­бах, а две — на дистальных буграх вторых или третьих моляров. Одни авторы рас­сматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого кон­такта, как в качественном, так и в коли­чественном отношении. Другие считают, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точности принципы артикуляционного равнове­сия и законы множественности контак­тов для получения максимальной эффек­тивности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно под­черкивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обус­ловленное отсутствием упругости тка­ней.

Из целого ряда артикуляционных за­конов Ганау выделил 5 основных факто­ров, назвав их артикуляционной пятеркой:

• наклон суставного пути;

• выраженность компенсационной кривой;

• наклон ориентировочной плоскос­ти;

• наклон верхних резцов;

• высота бугров.

Все эти факторы могут изменяться. Существует обратная зависимость вели­чин. Например, увеличение кривизны компенсационной кривой изменяет на­клон резцов и наоборот.

А.И.Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между зубами при

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

ном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи реко­мендовал устанавливать их без контакта с антагонистами. Постановка по Гизи методом нижнече­люстного бугорка, «бугорковый» метод. Стремясь максимально улучшить усло­вия для стабильности протеза на нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавли­вать плоскость ориентации от линии бу­гров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугров ниж­ней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят на уравнительной плоскости. Учет разновидности прикуса и исход­ной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, опре­деляющим успех ортопедического лече­ния. Поэтому при постановке искус­ственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в централь­ной окклюзии. Принципы постановки зубов по Ганау.Методика Ганау построена в соответ­ствии с принципами артикуляции, изло­женными в теории Гизи, главным из ко­торых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижне-челюстного сустава в движении нижней челюсти. Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными факторами суммированы им в виде нескольких за­конов: 1. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскос­ти окклюзии. 2. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона рез­цов. 3. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, ко­гда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток ме­тодики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теорией балансирования

Конструирование рациональных про­тезов для беззубых челюстей представля­ет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соот­ветствии с законами механики. Это зна­чит, что в основу постановки искусствен­ных зубов должны быть положены требо­вания, удовлетворяющие существующим принципам биостатики и биодинамики жевательного аппарата.

Анатомическая постановка зубов по Ги-ш

заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетичес-кой плоскости параллельно линии Кам-пера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы.

Во второй своей модификации,

так на­зываемой ступенчатой постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альве­олярного отростка нижней челюсти в са­гиттальном направлении, изменять на­клон нижних участков челюсти. Приме­няя «ступенчатую» постановку, Гизи пре­следовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная по­становка зубов по Гизи,

заключается в ус­тановлении жевательных зубов по так называемой уравнительной плоскости. Уравнительная плоскость является сред­ней величиной по отношению к горизон­тальной плоскости и плоскости альвео­лярного отростка. Согласно этой мето­дике боковые зубы верхней челюсти ста­вят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным буг­ром, остальные бугры и все бугры второ­го моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плот-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

4. С увеличением глубины сагитталь­ной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

5. С увеличением степени искривле­ния сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

6. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

7. С увеличением наклона окклюзион­ной плоскости увеличивается наклон резцов.

8. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

9. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходи­мо, как полагал Ганау, применять инди­видуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке бо­кового зуба необходимо проверять сте­пень индивидуального перекрытия зу­бов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии цен­тральной окклюзии (создание уравнове­шенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множест­венный контакт на рабочей и балансиру­ющей сторонах (создание уравновешен­ной, «сбалансированной» артикуляции зубов).

Сферическая теория.

Общим требова­нием многочисленных теорий артикуля­ции является обеспечение множествен­ного скользящего контакта между искус­ственными зубными рядами в фазе жева­тельных движений. С точки зрения вы­полнения этого общего требования на­иболее правильной следует считать сфе­рическую теорию артикуляции, разрабо­танную в 1918 г. Monson. Сферическая теория артикуляции наиболее полно от­ражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращатель­ные движения нижней челюсти. Проте-

зирование по сферическим поверхнос­тям обеспечивает:

• артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Gusi);

• свободу движений (Hanau, Hylteb-randt);

• фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­нием функционального оттиска под жевательным давлением (Gusi, Keller, Rumpel);

• образование безбугорковой жева­тельной поверхности, исключающей образование сбрасывающих момен­тов, нарушающих фиксацию и ста­билизацию протезов (см. табл. 6.1).

Поэтому протезирование по сфериче­ским поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, ис­пользования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародон­тозе, для коррекции окклюзионной по­верхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенап­равленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической тео­рии прежде всего отмечают, что по сфе­рическим поверхностям легче произво­дить постановку искусственных зубов.

Внеротовой метод регистрации цент­рального соотношения челюстей (по Гит).

Этот метод предложен в 1920-х годах. После определения высоты нижнего от­дела лица и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, вы­ходящий за пределы губ в направлении отвесно вниз. На нижнем валике укреп­ляют металлическую площадку, покры­тую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Боль­ному предлагают делать боковые движе­ния челюстью до тех пор, пока он не уто­мится. На пластинке очерчивают угол

Биомеханика нижней челюсти

Таблица 6.1

Артикуля­ционные теории построения зубных рядов	Теория Гизи	Теория Monson	Теория Ганау	Теория балансирования	Сферическая теория
Основные положения	Наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти, на которое влияют величина и форма суставного бугорка	Сложные дви­жения нижней челюсти опре­деляются не суставными путями, а по­верхностями зубных бугров, которые дают направления этим движе­ниям	Теория сходна с тео­рией Gusi. Он ана­лизирует систему артикуляции и осо­бенно подчеркивает различие между положением проте­зов в артикуляторе и во рту из-за отсут­ствия упругости тка­ней	Учитывает: 1) угол наклона сагитталь­ ного составного пути; 2) угол наклона сагитталь­ ного резцового пути; 3) угол наклона трансвер- зального суставного пути; 4) угол наклона трансвер- зального резцового пути; 5) угол наклона бугров ис­ кусственных зубов; 6) угол наклона окклюзи- онных кривых; 7) направления окклю- зионной плоскости	Обеспечивает: 1) артикуляционные рав­ новесия в фазе жеватель­ ных движений (Gusi); 2) свободу движений (Hanau, Hyltebrandt); 3) фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­ нием функционального оттиска (Сапожников); 4) образование безбугор­ ковой жевательной поверхности (Сапожни­ ков)
Определя­ющие факторы	1. Точное определение суставного пути. 2. Запись резцового пути. 3. Определение сагит­ тальной компенса­ ционной кривой. 4. Определение тран- сверзальной компенса­ ционной кривой линии	1. Наклон суставно­ го пути. 2. Глубина компен­ сационной кривой. 3. Наклон ориенти­ ровочной плоско­ сти. 4. Наклон верхних резцов. 5. Высота бугров

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положе­ние нижней челюсти по отношению к верхней.

⇐ Предыдущая13Следующая ⇒

Мышечная система

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ГОЛОВЫ

Жевательные мышцы

Жевательные мышцы, развивающиеся из мезенхимы I висцеральной (нижнечелюстной) дуги, начинаются на костях черепа и прикрепляются к нижней челюсти, обеспечивая ее движения в височно-нижнечелюстном суставе. Все жевательные мышцы иннервируются ветвями тройничного нерва. К жевательным мышцам относятся собственно жевательная мышца, височная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы (табл. 38). Таблица 38. Жевательные мышцы (иннервируются ветвями тройничного нерва)

Название	Начало	Прикрепление	Функция	Кровоснабжение
Жевательная мышца	Нижний край скуловой кости скуловая дуга	Жевательная бугристость нижней челюсти	Поднимает угол нижней челюсти	Аа.: жевательная, поперечная лицевая
Височная мышца	Височная поверхность лобной кости, теменная кость, большое крыло клиновидной кости, височная фасция	Венечный отросток нижней челюсти	Поднимает нижнюю челюсть, задние пучки тянут челюсть назад	Аа.: верхнечелюстная, поверхностная височная, глубокая височная
Медиальная крыловидная мышца	Крыловидная ямка крыло- видного отростка клиновидной кости	Крыловидная бугристость нижней челюсти	Поднимает угол нижней челюсти	Аа.: верхнечелюстная, лицевая
Латеральная крыловидная мышца	Подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости, наружная поверхность латеральной пластинки крыловидного отростка	Шейка нижней челюсти, внутрисуставный диск и капсула височно-нижнечелюстного сустава	При одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем — нижняя челюсть выдвигается вперед	Аа.: верхнечелюстная, лицевая

Жевательная мышца (т. masseter) — толстая четырехугольная пластинка, расположенная в околоушной области, прикрывает снаружи ветвь нижней челюсти (рис. 229). Мышца начинается широким толстым сухожилием на нижнем крае передних двух третей скуловой дуги, а также мышечными пучками на нижнем крае и внутренней поверхности задней трети скуловой дуги. По расположению волокон мышца разделяется на две части: поверхностную (большую) и глубокую (меньшую).

Пучки поверхностной части следуют вниз и кзади, глубокой части — почти вертикально сверху вниз. Мышца прикрепляется к жевательной бугристости и к латеральной поверхности венечного отростка нижней челюсти. К наружной поверхности жевательной мышцы прилежит ее плотная фасция, а к ней в задней ее части — околоушная слюнная железа. Выводной проток этой железы пересекает переднюю часть мышцы в заднепереднем направлении на уровне между ее верхней и средней третями.

Функция: жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, главным образом угол нижней челюсти (прижимает нижние коренные зубы к верхним коренным зубам), развивая большую силу («раздавливающая мышца»). Поверхностная часть мышцы участвует в выдвижении нижней челюсти вперед.

Рис. 229. Жевательная и височная мышцы, вид справа:

1 — Lateral ligament; 2 — Styloid process; 3 — Joint capsule; Articular capsule; 4 — Mastoid process; 5 — External acoustic meatus; 6 — Temporalis; Temporal musclc; 7— Parietal bone; 8 — Frontal bone; 9— Zygomatic arch; 10 — Masseter, deep part; 11 — Masseter, superficial part

Кровоснабжение: жевательная артерия, поперечная артерия лица.

Височная мышца (т. temporalis) толстая, широкая вверху и узкая внизу, занимает всю височную ямку. Начинается на височной поверхности теменной кости и чешуе височной кости, а также на внутренней поверхности височной фасции. Пучки мышцы идут сверху вниз, переходят в короткое толстое и узкое сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти (см. рис. 229).

Функция: височная мышца поднимает нижнюю челюсть, действуя в основном на передние зубы («кусающая мышца»). Задние пучки мышцы тянут кзади выдвинутую вперед нижнюю челюсть.

Кровоснабжение: поверхностная и передняя глубокая височные артерии.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) — толстая четырехугольная пластинка, расположенная в подвисочной и крыловидной ямках, прилежит к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (рис. 230, 231). Мышца начинается в крыловидной ямке крыловидного отростка клиновидной кости. Пучки мышцы проходят сверху вниз, латерально и кзади в том же направлении, что и волокна жевательной мышцы. Мышца прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Функция: медиальная крыловидная мышца поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед.

Кровоснабжение: верхнечелюстная, лицевая артерии.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) — толстая короткая пластинка, расположенная в подвисочной и крыловидной ямках. Волокна мышцы ориентированы в переднезаднем направлении. Мышца имеет две головки — верхнюю и нижнюю. Верхняя головка начинается на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости, нижняя — на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Обе головки мышцы, сходясь, образуют мышцу, которая направляется кзади и латерально и прикрепляется к передней поверхности шейки нижней челюсти, суставной капсуле височно-нижнечелюстного сустава и к внутрисуставному диску. Между двумя головками мышцы проходят щечный нерв и щечная артерия (см. рис. 230, 231).

Функция: латеральная крыловидная мышца при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем нижняя челюсть выдвигается вперед. Мышца тянет вперед суставную капсулу и суставной диск височно-нижнечелюстного сустава, предохраняет капсулу от ущемления, а диск смещает вместе с суставным отростком нижней челюсти.

Кровоснабжение: верхнечелюстная, лицевая артерии.

Характер движений нижней челюсти под влиянием жевательных мышц представлен на рис. 232.

Рис. 230. Жевательные мышцы, вид справа (скуловая дуга и венечный отросток нижней челюсти отпилены и удалены, сухожилие височной мышцы отрезано и поднято кверху):

1 — Medial pterygoid; 2 — Lateral pterygoid, lower head; inferior head; 3 — Lateral pterygoid, upper head; superior head; 4 — Temporalis; Temporal muscle; 5 — Temporal muscle; Tendon; 6 — Articular disc

Рис. 231. Жевательные мышцы, вид сзади изнутри:

1 — Head of mandible; Articular surface; 2 — Articular disc; 3 — Lateral ptcrygoid, upper head; superior head: 4 — Temporalis; Temporal muscle; 5 — Lateral pterygoid, lowcr head; inferior head; 6 — Masseter, deep part; 7— Masseter, superficial part; 8— Medial ptcrygoid

Рис. 232. Направления движений нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, вид справа (А — схема движений нижней челюсти в целом, Б — показано движения головки нижней челюсти в пределах сустава):

1— Lateral pterygoid; 2 — Articular tubercle; 3 — Articular disc; 4 — Mandibular fossa